Drodzy Państwo
Ponieważ zdarzają się przypadki, gdy Pacjenci na kwarantannie zgłaszają się do gabinetu, aby przeciwdziałać temu zjawisku, w najbliższych dniach, każdorazowo będziemy prosić o wypełnienie poniższego formularza:
Oświadczam, że w ciągu ostatnich 14 dni:
- nie została nałożona na mnie kwarantanna
- nie występowały u mnie objawy infekcji koronawirusem ( gorączka, kaszel, biegunka, duszności, bóle
mięśni i stawów)
-nie miałem/am kontaktu z osobami, u których potwierdzono zakażenie koronawirusem
Data…………………………. Podpis…………………………….