Formularz dotyczący kwarantanny

  • Drukuj

Drodzy Państwo

Ponieważ zdarzają się przypadki, gdy Pacjenci na kwarantannie zgłaszają się do gabinetu, aby przeciwdziałać temu zjawisku, w najbliższych dniach, każdorazowo będziemy prosić o wypełnienie poniższego formularza:

 

 

Oświadczam, że w ciągu ostatnich 14 dni:

 

- nie została nałożona na mnie kwarantanna

 

- nie występowały u mnie objawy infekcji koronawirusem ( gorączka, kaszel, biegunka, duszności, bóle

  mięśni i stawów)

 

-nie miałem/am kontaktu z osobami, u których potwierdzono zakażenie koronawirusem

 

 

 

 

Data…………………………. Podpis…………………………….